כיצד מצטרפים לאגודה

טופס תחילת התמחות

לכבוד

ועדת הסמכה איט"ם                                                                                תאריך: ___________

הנדון: קבלת מתמחה חדש/ה להדרכה בטיפול מיני

בזה הנני להודיע על כוונתי לקבל להדרכה את                                              ___________

מתאריך                         .

הנ"ל רואה מטופלים

במרפאה ציבורית (פרט/י)                                                            

במרפאה פרטית (פרט/י)                                                                                        

לאחר שבדקתי את קורות החיים המקצועיים:

        ידוע לי שהנ"ל עומד/ת בקריטריונים לקבלה לאיט"ם כמטפל מיני.

        ידוע לי שהנ"ל אינו עומד/ת בקריטריונים לקבלה לאיט"ם כמטפל מיני.

            (סמן/י את המתאים)

אודה על קבלת אישור בכתב של ועדת הסמכה לצורך התחלת התמחות.

                                                בכבוד רב,

                                                שם המדריכ/ה:         ___                                   

                                                חתימה                          ______                       

מצ"ב: קורות חיים של המתמחה + בקשה להתקבל כחבר/ה נלווה + אישור על תשלום דמי חבר.

כתובת למשלוח: ד"ר רפי חרותי, מרפאה לשיקום מיני, מרכז רפואי "רעות", יד-אליהו, ת"א 61092   פקס: 03-6383680  דוא"ל: heruti@post.tau.ac.il    

טופס בקשה למעמד חבר נלווה

א. מספר תעודת זהות:

שם משפחה                                  שם פרטי                               (באותיות ברורות ובניקוד מלא)

שם פרטי ומשפחה באותיות לטיניות                                                                               

אם שינית שמך, מהו השם הקודם?                                            ת. לידה:           _____

הכתובת המדויקת: ישוב                         רח'                              מס'                 

מיקוד                טלפון                            נייד                              פקס                           

דוא"ל:                                                  

מקום עבודה ותפקיד:                                                      טלפון:                                     

ב. תארים אקדמאים:

תואר אקדמאי:                                                               משנת:                                    

שנות לימוד מ-                                                               עד:                                         

תואר אקדמאי:                                                               משנת:                                    

שנות לימוד מ-                                                               עד:                                         

תואר אקדמאי:                                                               משנת:                                    

שנות לימוד מ-                                                               עד:                                         

חוג (מחלקה)                                                     מגמה:                                                

מומחיות                        תאריך קבלת המומחיות             מספר רשיון/רשום

1)                                                                                                                                

2)                                                                                                                                

 (פרטו סעיף זה גם הסמכה/ הרשאה לטיפול כגון עפ"י חוק ההיפנוזה)

נא לצרף צילומי תעודות תואר ומומחיות.

חברות באגודות מקצועיות                                   תאריך הצטרפות

1)                                                                                                                                

2)                                                                                                                                

3)                                                                                                                                

4)                                                                                                                                

ג. עבודה קלינית מעשית במקצועך, מלבד טיפול מיני:

ד. עבודה בחינוך, יעוץ ומחקר מיני:

(אישורים בכתב על שעות העבודה וההדרכה בחתימת המדריך/ה- ישלחו ישירות לועדת הקבלה).

ה. לימודים והשתלמויות בחינוך, יעוץ ומחקר מיני:

(נא לצרף אישורים)

ו. פרסומים מקצועיים ופרסומים בחינוך, יעוץ ומחקר מיני:

1.                                                                                                                                

2.                                                                                                                                

3.                                                                                                                                

4.                                                                                                                                

5.                                                                                                                                

המלצות:

נא להחתים שני חברים באיט"ם אשר יעידו בחתימתם כי מכירים הם את המועמד/ת לחברות כאדם ללא דופי מוסרי וממליצים על חברות נלווית.

1. אני-  שם משפחה                            שם פרטי                           מס' ת.ז                       

מקום עבודה                                                         ממליץ/ה על הנ"ל כחבר/ה נלווה.

               תאריך                                                               חתימה

2. . אני -  שם משפחה                         שם פרטי                           מס' ת.ז                       

מקום עבודה                                                         ממליץ/ה על הנ"ל כחבר/ה נלווה.

               תאריך                                                               חתימה

 פנקס התמחות

הבהרות לגבי מילוי פנקס התמחות:

• יש להגיש מודפס.
• מספר המקרים המפורט הוא המינימום.
• מתוך 40 המקרים לפחות חמישה יהיו במסגרת טיפול מיני זוגי.
• יש לטפל במספר מקרים בכל אחת מהקטגוריות .
• משך הטיפול המיני יהיה סביר כמקובל בספרות המקצועית. (חשוב לציין שיש לציין גם ייעוץ של פגישה אחת לצורך הכרה בשעות ההתמחות)
• כל אחד מהמקרים שטופלו יאושר בחתימת מדריך מוסמך, על המדריכים לחתום בכל דף.
• לציין מקרים שטופלו בקו-תרפיה.

רשימת המקרים שטופלו על ידי במסגרת ההתמחות:

א.      חימוד-Desire     

Sexual aversion

Hypoactive sexual desire

Hyperactive sexual desire